2023年6月，甘宇鹏租赁北京市通州区九棵树中路998号—商21一层，于8月在该地址注册成立京容合公司并开始店面装修。由于需要将燃气主管道分接至店内灶具，甘宇鹏经其朋友介绍联系北京市燃气集团三分公司梨园服务中心户内运行工杨杰，杨杰市燃气集团《非居民用户拆改迁装业务统筹管理的通知》要求派发工单、流转至北京燃气用户服务有限公司进行施工，而是北京天蔚燃气工程有限公司名义（法定代表人沈煜东，与张明超为朋友关系）与京容合公司签订天然气工程改造合同，总价款4万元（张明超将4万元现金转交杨杰，杨杰将其中1.1万元交予张明超，自留2.9万元），于9月17日正式完工。10月9日，杨杰

　　据调查报告，本次事故的直接原因是：张明超在京容合公司厨房内拆除天然气管道盲板后，违规放散天然气管道内气体，造成天然气持续泄漏，扩散至京容合公司厨房及相邻门店厨房等区域，与空气混合达到爆炸极限浓度，在京容合公司厨房内遇电气火花发生爆炸，导致事故发生。

　　1. 北京市燃气集团未牢固树立安全发展理念，落实全国城镇燃气安全专项整治、市安全生产和火灾隐患大排查大整治工作不到位，未督促三分公司深刻吸取朝阳区“7·30”较大中毒和窒息事故教训；未有效督促三分公司要求员工严格执行企业内部规定，对企业员工长期私自承揽燃气设施拆改迁工程的现象失察失管，对非居民用户的燃气设施拆改迁管理存在严重问题；对内部培训上岗证书管理不严格，导致张明超冒充有燃气施工资格人员开展施工作业。

　　2. 北京市燃气集团三分公司未严格落实用户停气程序，未向非居民用户出具《暂停供气（限制购气）告知单》，未经隐患告知单11整改期满直接对存在安全隐患用户采取停气措施,未向城市管理综合执法部门报告；未按规定对长期不使用燃气、合同过期用户落实限供及限购处理，在用户购气时仅提示合同过期，但用户仍可正常购气；未落实市燃气集团关于停气用户复气前燃气设施报装、严密度试验等要求违规售气。

　　3. 杨杰违反北京市燃气集团关于非居民用户燃气设施拆改迁相关管理规定，利用职务便利介绍个人私自承揽燃气设施安装、改造工程，并从中谋取利益；违反市燃气集团非居民用户复气相关规定，擅自安排不具备操作资格的个人改动燃气设施、开展复气操作。

　　4. 张明超未经允许冒用其他公司名义违法承接燃气管道安装、改造工程；使用燃气集团内部上岗证冒充有燃气施工资格人员开展施工作业；在不具备操作资格、不掌握本岗位安全知识的情况下，擅自违规拆除、改装、安装燃气设施。

　　1. 通州区城市管理委履行燃气供应安全生产监督管理职责不到位，未有效督促市燃气集团三分公司落实燃气供应安全责任。

　　2. 通州区执法局未对市燃气集团三分公司提供的用户明细与事发点位燃气使用情况存在明显矛盾的问题进行核查检查，未发现事发点位供用气合同过期的问题，未发现市燃气集团三分公司存在履职不到位的问题。

　　3. 通州区梨园镇政府2022年、2023年均未按要求对事发用气点开展监督检查，未发现燃气报警器缺失、燃气报警器未通电的问题；未严格督促事故发生单位在装修工程开始前进行限额以下小型工程报备。